Data de naixement

Data d'avui

1 – He tingut problemes amb els meus pulmons, respiració, cor i/o sang que afecten el meu exercici físic o mental normal
SÍNO
[group gruppregunta1]
QUADRE A – TINC/HE TINGUT:

Cirurgia toràcica, cirurgia cardíaca, cirurgia de vàlvula cardíaca, col·locació de stent o pneumotòrax (pulmó col·lapsat).
SÍNO

Asma, sibilàncies, al·lèrgies greus, febre del fenc o vies respiratòries congestionades en els darrers 12 mesos que limiti la meva activitat física/
exercici.
SÍNO

Bronquitis recurrent i tos persistent en els darrers 12 mesos, O han estat diagnosticats amb emfisema.
SÍNO

Un diagnòstic de COVID-19
SÍNO

[/group]
2 – Tinc més de 45 anys
SÍNO
[group gruppregunta2]
QUADRE B – TINC MÉS DE 45 ANYS I:

Actualment fumo o inhalo nicotina per altres mitjans
SÍNO

Tinc un nivell alt de colesterol
SÍNO

Tinc pressió arterial alta.
SÍNO

He tingut un familiar (de 1r. o 2n grau de consanguinitat) que va morir de mort sobtada o de malaltia cardíaca o accident cerebrovascular
abans dels 50 anys, O tinc antecedents familiars de malaltia cardíaca abans dels 50 anys (inclosos ritmes cardíacs anormals,
malaltia de les artèries coronàries o cardiomiopatia)
SÍNO

[/group]
3-Em costa fer exercici moderat (per exemple, caminar 1,6 quilòmetres/una milla en 12 minuts o nedar 200 metres/iardes sense descansar),
O no he pogut participar en una activitat física normal degut a raons d'estat físic o de salut en els darrers 12 mesos.
SÍNO
4-He tingut problemes amb els meus ulls, orelles, o fosses nasals / sins paranasals.
SÍNO
[group Gruppregunta3]

Cirurgia sinusal en els darrers 6 mesos
SÍNO

Malalties de l'orella o cirurgia de l'orella, pèrdua d'audició o alteracions de l'equilibri.
SÍNO

Sinusitis recurrent en els darrers 12 mesos
SÍNO

Cirurgia ocular en els darrers 3 mesos
SÍNO

[/group]
5-He tingut una cirurgia en els darrers 12 mesos, O tinc problemes continus relacionats amb una cirurgia anterior.
SÍNO
6-He perdut el coneixement, he tingut mals de cap per migranya, convulsions, accident cerebrovascular, lesió significativa
al cap, o he patit de lesió o malaltia neurològica persistent.
SÍNO
[group Gruppregunta4]
QUADRE D – TINC/HE TINGUT:

Lesió al cap amb pèrdua de consciència en els darrers 5 anys.
SÍNO

Lesions o malalties neurològiques persistents.
SÍNO

Mals de cap recurrents per migranya en els últims 12 mesos, o prenc medicaments per prevenir-los.
SÍNO

Esvaïments o desmais (pèrdua total/parcial de la consciència) en els darrers 5 anys.
SÍNO

Epilèpsia, atacs o convulsions, o prenc medicaments per prevenir-los.
SÍNO

[/group]
7-He tingut problemes psicològics (o he rebut tractament psicològic en els darrers 5 anys), em van diagnosticar una discapacitat
d'aprenentatge, trastorn de la personalitat, atacs de pànic o addicció a les drogues o l'alcohol.
SÍNO
[group grouppregunta5]
QUADRE E – TINC/HE TINGUT:

Salut conductual, problemes mentals o psicològics que requereixin tractament mèdic/psiquiàtric.
SÍNO

Depressió Major, tendència suïcida, atacs de pànic, trastorn bipolar descontrolat que requereix medicació/tractament psiquiàtric.
SÍNO

He estat diagnosticat amb una condició de salut mental o amb un trastorn d'aprenentatge/desenvolupament que requereix atenció contínua.
SÍNO

Una addicció a les drogues oa l'alcohol que requereix tractament en els darrers 5 anys.
SÍNO

[/group]
8-He tingut problemes d'esquena, hèrnia, úlceres o diabetis.
SÍNO
[group grouppregunta6]
QUADRE F – TINC/HE TINGUT:

Problemes recurrents a l'esquena en els darrers 6 mesos que limiten la meva activitat diària.
SÍNO

Cirurgia d'esquena o columna vertebral en els darrers 12 mesos
SÍNO

Diabetis, ja sigui controlada per insulina o per dieta, o diabetis gestacional en els darrers 12 mesos.
SÍNO

Una hèrnia no corregida que limita les meves habilitats físiques.
SÍNO

Úlceres actives o no tractades, ferides problemàtiques o cirurgia d'úlceres en els darrers 6 mesos.
SÍNO

[/group]
9-He tingut problemes estomacals o intestinals, incloent diarrea recent.
SÍNO
[group grouppregunta7]
QUADRE G – TINC:

Cirurgia d'ostomia i no tinc autorització mèdica per nedar o participar en activitat física.
SÍNO

Deshidratació que requereix intervenció mèdica en els darrers 7 dies.
SÍNO

Úlceres estomacals o intestinals actives o no tractades o cirurgia d'úlceres en els darrers 6 mesos.
SÍNO

Ardor d'estómac freqüent, regurgitació o malaltia per reflux gastroesofàgic (ERGE).
SÍNO

Colitis ulcerosa activa o no controlada o malaltia de Crohn.
SÍNO

Cirurgia bariàtrica en els darrers 12 mesos.
SÍNO

[/group]

Si va respondre NO a les 10 preguntes anteriors, no es requereix una avaluació mèdica. Llegiu i accepteu la declaració del
participant a continuació amb la data i la signatura.
Declaració del participant: He respost totes les preguntes honestament, i entenc que accepto la responsabilitat per qualsevol conseqüència resultant de qualsevol pregunta que pugui haver respost inexactament o per no haver revelat qualsevol condició de salut existent o passada.

Si va respondre SI a les preguntes 3, 5 o 10 anteriors O a qualsevol de les preguntes de la pàgina 2, llegiu i accepteu la declaració
anterior amb la data i la seva signatura I porteu el Formulari de Avaluació del Metge (consulteu el centre de busseig) al vostre metge, per a una avaluació mèdica. La participació en un programa d'entrenament de busseig requereix l'aprovació del vostre metge.